Cormadom, retour d'hospitalisation et maintien à domicile

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Fonctionnement du réseau Cormadom

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La coordination au cœur du réseau

La coordination est l'aboutissement d'un processus auquel participent pleinement les professionnels.

  • Collecte de toutes les informations médicales, paramédicales, sociales, personnelles, permettant d'analyser la situation, d'en identifier les particularités.
  • Constitution d'un dossier individuel dont certains éléments pourront être fournis selon nécessité à tout professionnel qui en aurait besoin dans le cadre de son intervention.
  • Détermination du projet de vie personnel, prenant en compte dans la mesure du possible les goûts et les souhaits du patient, y compris dans les domaines religieux et culturels.
  • Elaboration d'un Programme Médicosocial (PMS) qui détaille chaque intervention, identifie chaque intervenant et le calendrier des interventions.
    Le PMS est envoyé à tous les intervenants qui ont ainsi une vue globale sur la prise en charge. Les informations confidentielles sont transmises directement à l'intervenant concerné.
    Le PMS intègre la dimension économique de l'accompagnement en évaluant le « reste à charge ».
  • Recherche et mise en place des intervenants (ou nouvelle prise de contact avec ceux déjà en place) sur des critères de compétences spécifiques, de disponibilité et du secteur géographique.
  • Suivi des prises en charge pendant le temps nécessaire (certains patients sont suivis par le réseau depuis plus de 5 ans).

La mise en route d'une prise en charge

Le coordonnateur du réseau de santé CORMADOM contacte le professionnel pour lui proposer un nouveau patient ou lui indiquer les changements dans la situation d'un patient qu'il suit déjà.

En fonction des éléments fournis, le professionnel est libre d'accepter ou pas la prise en charge.

Si la prise en charge est acceptée, le coordonnateur transmet au professionnel :

  • une fiche de liaison présentant les interventions et les spécificités de la prise en charge du patient. Cette fiche synthétise les informations confidentielles qui ne relèvent que du champ de compétences du professionnel.
  • un exemplaire du PMS mis en place au domicile. Le PMS permet au professionnel de connaître toutes les interventions dont fait l'objet le patient, leur calendrier et les coordonnées des autres intervenants.


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